INTRODUZIONE
L’impatto dello stato nutrizionale sulla prognosi del paziente oncologico è noto sia nel paziente adulto sia in ambito pediatrico e costituisce un fattore rilevante nell’influenzare lo stato generale dei pazienti e la fattibilità dei trattamenti oncologici (Barr 2020, Joffe 2019, Lange 2005, Wiernikowski 2020). Tali evidenze hanno portato alla necessità di anticipare la diagnosi di malnutrizione per difetto o per eccesso, o il rischio di malnutrizione utilizzando strumenti di screening appropriati, con lo scopo di individuare precocemente i pazienti candidabili ad un intervento che si propone di avere un impatto sulla storia clinica del paziente. L’applicazione sistematica degli strumenti di screening consente di individuare le popolazioni oncologiche che, per sede di malattia o per i trattamenti previsti, presentano una maggiore probabilità di sviluppare problemi di tipo nutrizionale e di definire quindi strategie di intervento nutrizionale personalizzate. La prevalenza di malnutrizione nella popolazione oncologica pediatrica è estremamente variabile a seconda della patologia, del trattamento oncologico e del livello sociale, ed è stimabile in un range tra il 10% ed il 50% (Joffe 2019, Brinksma 2020, Viani 2020).
L’intervento nutrizionale include il counseling dietetico e l’eventuale impostazione della nutrizione artificiale, enterale o parenterale. La scelta del tipo di intervento deve considerare: la tipologia e la fase della malattia oncologica, il trattamento proposto e la sua possibile tossicità, la valutazione dello stato nutrizionale, la funzionalità del tratto gastroenterico e la compliance del paziente e/o del caregiver. Fondamentale è poi il monitoraggio del paziente a verifica dell’efficacia dell’intervento e del persistere dell’indicazione oppure della necessità di modificare quanto prescritto.
OBIETTIVI
-Stima della frequenza di rischio di malnutrizione nel paziente oncologico pediatrico, utilizzando uno strumento di screening (STRONGkids) (Huysentruyt 2013)
-Identificazione della prevalenza di malnutrizione alla diagnosi e a fine trattamento nelle patologie più a rischio utilizzando le curve di crescita (z-score) di WHO e CDC (Mehta 2013).
-Sviluppo di algoritmi di monitoraggio e intervento nutrizionale specifici per patologia (Joffe 2020).
METODI
La prima fase del progetto (21 mesi) prevede l’applicazione sistematica di uno strumento di screening (STRONGKids) e di uno strumento di valutazione nutrizionale (z-score secondo WHO 0-24 mesi o CDC 2-20 anni), per i pazienti afferenti al Reparto di Oncologia Pediatrica della Fondazione IRCCS dell’Istituto Tumori Milano con recente diagnosi oncologica, ponendo particolare attenzione alle patologie più a rischio di malnutrizione.Verrà inoltre sviluppato un colloquio volto ad indagare la presenza di eventuali problematiche alimentari e/o dubbi relativi all’alimentazione in relazione alla patologia oncologica, ma anche al contesto familiare, culturale o religioso, ed alla modalità di preparazione dei piatti (Veneroni 2019). A tutti i pazienti verranno fornite indicazioni per una corretta alimentazione in corso di trattamento oncologico.I pazienti saranno rivalutati in corso di trattamento per monitorare lo stato nutrizionale, l’aderenza alle indicazioni nutrizionali fornite e gli effetti collaterali della terapia oncologica che possono interferire con una corretta alimentazione (mucosite orale, mucosite intestinale, inappetenza, nausea, vomito, disgeusia, diarrea). La rivalutazione è prevista due volte nel corso dell’iter terapeutico, con tempistiche variabili secondo il programma terapeutico (vedi tabella 1). In presenza di pazienti con malnutrizione grave (z-score < -2), sarà effettuata una consulenza specialistica da parte della SSD Terapia Nutrizionale per definire l’indicazione ad un intervento secondo Linee Guida internazionali.
Nella seconda fase del progetto (3 mesi) si prevede di analizzare i dati raccolti, con particolare attenzione alle informazioni utili a stratificare il rischio in base al tipo di patologia, di trattamento ed alle condizioni di partenza dei pazienti, e di sviluppare algoritmi di intervento e monitoraggio nutrizionale specifici per patologia. Inoltre ci si propone di valutare l’applicabilità dello strumento di screening nelle attività quotidiane del reparto, tenendo in considerazione sia l’efficacia dello strumento sia la semplicità ed i tempi di raccolta dei dati.
NUMERO DI PAZIENTI PREVISTI e CRITERI DI INCLUSIONE – ESCLUSIONE
Considerando le patologie più frequenti afferenti al reparto di Pediatria Oncologica dell’Istituto Tumori Milano e a maggior rischio di malnutrizione insorgente o perdurante, si stima di reclutare un campione di 75-80 pazienti nell’arco 21 mesi.
Criteri di inclusione : pazienti con nuova diagnosi di neoplasia, candidati a trattamento medico (chemioterapia o radioterapia) e/o chirurgico con le seguenti patologie:
-Sarcomi dell’osso (osteosarcoma + Ewing) e sarcomi delle parti molli: circa 30 pazienti all’anno, con rivalutazione dello stato nutrizionale prima della chirurgia e a 6 mesi;
-Tumori cerebrali, ed in particolare: ependimomi, gliomi ad alto grado, neoplasie pontine, neoplasie a cellule germinali,: circa 35 pazienti all’anno, con rivalutazione dello stato nutrizionale a 3 mesi dopo la fine della radioterapia;
-medulloblastoma (MBL) ed altri tumori cerebrali che richiedono RT cranio-spinale: circa 5 pazienti all’anno, con rivalutazione dello stato nutrizionale al termine della RT e 6 mesi dopo;
-Neoplasie che richiedono chemioterapia ad alte dosi e re infusione di progenitori emopoietici (fondamentalmente MBL + altri tumori cerebrali, Ewing, NBL): circa 10 pazienti all’anno, con valutazione dello stato nutrizionale alla diagnosi, pre TMO e 3 mesi dopo la re infusione dei progenitori.
Criteri di esclusione: pazienti di età > 18 anni – Pazienti con prognosi < 2mesi
OPERATORI COINVOLTI
Struttura Complessa di Pediatria Oncologica Istituto Tumori di Milano
-Personale medico e/o di comparto: segnalazione dei casi
-Struttura Dipartimentale di Terapia Nutrizionale
– Dietista specializzato: screening, valutazione e counseling dietetico iniziale, monitoraggio, sviluppo di algoritmi e segnalazione al medico
– Personale medico: supervisione del lavoro del dietista, impostazione di eventuali algoritmi, trattamenti nutrizionali personalizzati
– Struttura Dipartimentale Epidemiologia Clinica
– Statistico: analisi dei dati
RICHIESTA FONDI
– 1 dietista a tempo pieno/ 24 mesi
-1 medico nutrizionista part-time